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junio 2023 Devolver al Jack Jackter Intermediate School
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Solicitud para comidas gratuitas y a precio reducido en la escuela para leche gratuita
2023-24 Complete una solicitud por grupo familiar. Utilice una lapicera (no un lápiz).
Application Number: ______________
PASO 1 Mencione TODOS los niños del grupo familiar que sean bebés, niños y alumnus hasta el grad 12 inclusive (si se necesitan más espacios para otros
nombres, adjunte otra hoja)
Inicial del ¿Alumno?
segundo Acogimiento Head Sin hogar
Definición de Miembro del grupo Nombre del menor Apellido del menor: Escuela Grado Sí No familiar Start o Fugado
nombre
familiar: “Cualquier persona que
viva con usted, y que comparta
los ingresos y los gastos, incluso
Marque todas las
si no es un pariente”.
correspondan
opciones que
Los niños en acogimiento
familiar y los niños que cumplen
con la definición de Sin hogar o
Fugados reúnen los requisitos
para recibir comidas gratuitas.
Lea la sección Cómo solicitar
comidas gratuitas y a precio
reducido en la escuela para
obtener más información.
PASO 2 ¿Algún miembro del grupo familiar (incluido usted) participa actualmente en uno o más de los siguientes programas de asistencia (SNAP o TFA)?
(Esto NO incluye beneficios médicos HUSKY).
Si la respuesta es SÍ, un miembro del grupo familiar participa en SNAP o TFA, escriba el número de caso de SNAP O TFA aquí, y Número de caso: [No un numero de EBT]
Si la respuesta es NO, luego proceda con el PASO 4 (no complete el PASO 3). Para agilizar el proceso de aprobación, se recomienda enfáticamente que [[[No un numero de EBT]
procesa con el PASO 3 Escriba solo un número de caso en este espacio.
presente un comprobante de elegibilidad para SNAP o TFA junto con esta solicitud. Consulte las instrucciones.
PASO 3 Informe el ingreso de TODOS los membros del grupo familiar (Omita este paso si respondió “Si” en el Paso 2)
Ingreso de ¿Con qué frecuencia?
A. Ingreso de los menores los menores Semanal Cada 2 Dos por Mensual Anual
¿No está seguro de A veces, los menores del grupo familiar reciben un ingreso. Incluya el ingreso TOTAL (antes de impuestos y mente semanas mes mente
qué ingreso debe
incluir aquí?
deducciones) que obtienen todos los menores del grupo familiar mencionados en el PASO 1 aquí. $
B. Todos los miembros adultos del grupo familiar (Cualquier person que vive con usted y comparte los gastos de ingresos, incluso si no es relacionado con usted)
Dé vuelta la página y Mencione todos los miembros del grupo familiar que no están incluidos en el PASO 1 (incluido usted), incluso si no perciben un ingreso. Para cada miembro del grupo familiar mencionado, si perciben un
consulte las tablas
ingreso, informe el ingreso bruto total (antes de impuestos y deducciones) correspondiente a cada fuente en dólares enteros (sin centavos) solamente. Si no perciben ingresos de ninguna fuente, escriba ‘0’. Si
intituladas “Fuentes de
ingresos” para obtener ingresa ‘0’ o deja algún campo en blanco, certifica (promete) que no hay ingresos para informar. Pensiones/jubilacionesBe
¿Con qué Asistencia pública/ ¿Con qué ¿Con qué
más información. Nombre de los miembros adultos del Semanal Cada 2 Dos por Mensual Anual Semanal Cadafrecuencia?
2 Dos por Mensual Anual neficios VA, SS, SSI y
frecuencia? manutención de menores/ Semanalfrecuencia?
Cada 2 Dos por Mensual
grupo familiar (nombre y apellido) Ingresos del trabajo mente semanas mes mente pensión alimenticia mente semanas mes mente otros ingresos mente semanas mes mente Anual
La tabla “Fuentes de
ingresos de menores” $ $ $
lo
ayudará a completar $
la sección “Ingresos
$ $
de menores”.
$ $ $
La tabla “Fuentes de
ingresos de adultos” lo
ayudará a completar
$ $ $
la sección “Todos los
miembros adultos del $ $ $
grupo familiar”.
Marque si no
Nota: Quincenal es Total de miembros en el Últimos cuatro dígitos del número de seguro social tiene numero
cada does semanas grupo familiar (niños y (SSN) del principal asalariado o de otro miembro X X X X X de seguro ☐
adultos - Paso 1 y Paso 3) adulto del grupo familiar social
PASO 4 Información
Información de
de contacto
contacto y
y firma del adulto
firma del adulto. Devuelva el formulario completo a la escuela de su hijo. JJIS, attn Cafe, 215 Halls Hill Rd,Colchester CT 06415
“Certifico (prometo) que toda la información presentada en esta solicitud es verdadera y que se informaron todos los ingresos. Entiendo que esta información se proporciona en relación con el recibo de fondos federales y que los directivos de la escuela podrán verificar
(comprobar) la información. Sé que, si proporciono información falsa intencionalmente, mis hijos podrían perder los beneficios de comidas, y podrían procesarme en virtud de las leyes estatales y federales correspondientes”.
Dirección postal N.° de depto. Ciudad Estado Código postal Teléfono durante el día y correo electrónico
(opcional)
Nombre del adulto que firma el formulario en letra de imprenta Firma del adulto Fecha de hoy
junio 2023 Solicitud para comidas gratuitas y a precio reducido en la escuela, o para leche gratuita 2023-24
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Fuentes de Ingresos
Ganancias del trabajo Asistencia Publica/Pensión Pensiones/Jubilación/Todas las demás fuentes Ejemplos de ingresos para niños
Alimenticia/Mantención de los hijos de ingresos
• Salario, bonos en efectivo, propinas, • Prestaciones por desempleo • Seguro Social/ Discapacidad (incluyendo • Un niño tiene trabajo regular a tiempo complete o parcial donde gana un salario o salarios
comisiones • Compensacion de trabajadores jubilación ferroviaria y beneficios de plumón
• Ingresos netos del trabajo por cuenta • Seguridad de Ingreso Suplementario negro) • Un niño es ciego o discapacitado y recibe beneficios del Seguro Social
propia (granja o negocios) (SSI) • Pensiones privadas o prestaciones por
• Un padre esta discapacitado, jubilado o fallecido, y su hijo recibe beneficios Seguro Social
Si usted está en las Fuerzas Armadas de los • Asistencia en efectivo del estado o discapacidad
Estados Unidos: gobierno local • Ingresos d fideicomisos o patrimonios • Un amigo o miembro de la familia extendida regularmente le da dinero a un niño para gastar
• Pagos de pension alimenticias • Anualidades
• Pago básico y bonos en efectivo (NO
• Pagos de manutencion infantil • Ingresos de inversiones • Un niño recibe ingresos regulares de un fondo de pensiones privado, anualidad o fideicomiso
incluye combatir el pago, la FSSA o la
• Benficios para veteranos • Interes ganados
vivienda privatizada subsidios.
• Beneficios de huelga • Ingresos por alquiler
• Subsidios para Vivienda fuera de la base, • Pagos regulares en efectivo desde fuera del
alimentos, y ropa hogar
OPCIONAL Identidades raciales y étnicas de los menores. Esta informacion se mantiene confidencial y puede estar protegida por la Ley de Privacidad de 1974
Estamos obligados a solicitar información sobre la raza y etnia de sus hijos. Esta información es importante y ayuda a garantizar que cumplamos plenamente con las necesidades de nuestra comunidad.
Es opcional responder a esta sección y no afecta la elegibilidad de sus hijos para recibir comidas gratuitas o a precio reducido.
Etnia (marque una opción) ❑ Hispana o latina (Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueno, sudamericano o centroamericano, o otra cultura o origen espanol independientement de su raza) ❑ No hispana
ni latina
Raza (marque una opción o más): ❑ Indio estadounidense o nativo de Alaska ❑ Asiático ❑ Afroamericano ❑ Nativo de Hawái u otro isleño del Pacífico ❑ Caucásico
Solo para uso de la escuela. No escriba después de esta línea
The Determining Official (DO) for the school/district MUST complete this section. (Only convert to annual income if there are different frequencies of income listed in Step 3.)
Annual Income Conversion: Weekly X 52 ◆ Every 2 weeks X 26 ◆ Twice a Month X 24 ◆ Monthly X 12
Directly Certified (DC) based on the State DC List as eligible for: ❑ SNAP ❑ TFA ❑ OT ❑ FM (Free Medicaid) ❑ RM (Reduced Medicaid). Date Certified on DC List: _________________
❑ SNAP/TFA Household providing proof (must be confirmed by DO) of a handwritten case number ❑ Foster Child ❑ Confirmed Head Start ❑ Confirmed Homeless or Runaway
❑ Income Household: Total household income: ______________ per _________________ Household Size: ____________________ ERROR PRONE? ❑ YES ❑ NO
Application approved for: ❑ Free Meals ❑ Reduced-price Meals ❑ Application Denied
Date Notice Sent: _____________________________________ Signature of DO: __________________________________________________ Date: ____________________________
Declaración sobre el uso de la información
La información de contacto que aparece más adelante es únicamente para presentar una queja por
La Ley Nacional de Almuerzos Escolares Richard B. Russell exige que utilicemos la información de
discriminación.
esta solicitud para determinar qué personas reúnen los requisitos para recibir comidas sin costo o a De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las normas y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los
precio reducido. Solo podemos aprobar formularios completos. Es posible que compartamos su Estados Unidos (USDA), esta entidad está prohibida de discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo (incluyendo
información de elegibilidad con programas educativos, de salud y de nutrición para ayudarles a proporcionar identidad de género y orientación sexual), discapacidad, edad, o represalia o retorsión por actividades previas de derechos civiles.
los beneficios del programa para su hogar. Los inspectores y las fuerzas del orden público también pueden
La información sobre el programa puede estar disponible en otros idiomas que no sean el inglés. Las personas con discapacidades que
usar su información para asegurarse de que se cumplan las reglas del programa. requieren medios alternos de comunicación para obtener la información del programa (por ejemplo, Braille, letra grande, cinta de
audio, lenguaje de señas americano (ASL), etc.) deben comunicarse con la agencia local o estatal responsable de administrar el
Asegúrese de proporcionar los cuatro últimos dígitos del número de Seguro Social del adulto del hogar que programa o con el Centro TARGET del USDA al (202) 720-2600 (voz y TTY) o comuníquese con el USDA a través del Servicio
firma la solicitud. Si el adulto no tiene este número, seleccione la caja al lado de “Marque si no tiene número Federal de Retransmisión al (800) 877-8339.
de Seguro Social”. Las solicitudes para un niño/a de acogida temporal no necesitan incluir un número de
Para presentar una queja por discriminación en el programa, el reclamante debe llenar un formulario AD-3027, formulario de queja
Seguro Social. Las solicitudes para los niño/as de hogares que reciben el Programa de Asistencia Nutricional por discriminación en el programa del USDA, el cual puede obtenerse en línea en:
Suplementaria (SNAP), el Programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) o el Programa https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/ad-3027s.pdf, de cualquier oficina de USDA, llamando al (866) 632-9992, o
de Distribución de Alimentos en las Reservas Indígenas (FDPIR) no necesitan incluir un número de Seguro escribiendo una carta dirigida a USDA. La carta debe contener el nombre del demandante, la dirección, el número de teléfono y una
Social. Algunos niño/as reúnen los requisitos para recibir comidas sin costo sin necesidad de presentar una descripción escrita de la acción discriminatoria alegada con suficiente detalle para informar al Subsecretario de Derechos Civiles
solicitud. Comuníquese con su escuela para recibir comidas sin costo para un foster child y para niño/as sin (ASCR) sobre la naturaleza y fecha de una presunta violación de derechos civiles. El formulario AD-3027 completado o la carta debe
hogar, migrante o que huyó del hogar. presentarse a USDA por:
* No envié solicitudes
*Correo: U.S. Department of Agricultura Fax: (833)256-1665, o (202) 690-7442, o por correo a esta
Devuelva el formulario completado a la escuela de su niño/a Office of the Assistant Secretary for Civil Rights Correo dirección, solo quejas de
1400 Independence Avenue, SW electrónico: program.intake@usda.gov. discriminación.
Washington, D.C. 20250-9410
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
junio 2023
Página 3 Cómo Solicitar Comidas Gratuitas y a Precio Reducido en la Escuela
Use estas instrucciones como ayuda para completar la solicitud para recibir comidas gratuitas o a precio reducido en la escuela. Solo debe completar una solicitud por grupo familiar, incluso si sus
hijos asisten a más de una escuela en Colchester Public Schools. La solicitud debe completarse en su totalidad para certificar a sus hijos para que reciban comidas gratuitas o a precio reducido en la
escuela. Siga estas instrucciones en orden. Cada paso de las instrucciones es idéntico al de la solicitud. Si, en algún momento, no sabe qué hacer a continuación, comuníquese con Leanne Ranheim,
JJIS, 215 Halls Hill Rd, Colchester CT 06415, email @ lranheim@colchesterct.org or call 860-537-9421 ext 6507
UTILICE UNA LAPICERA (NO UN LÁPIZ) PARA COMPLETAR LA SOLICITUD Y ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA CON LA MAYOR CLARIDAD POSIBLE.
Paso 1: Mencione a todos los niños, a los que sean bebe y alumnos hasta el grado 12 inclusive
Indique cuántos bebés, niños y alumnos escolares residen en su grupo familiar. NO tienen que estar emparentados con usted para ser parte de su grupo familiar.
¿A quién debo mencionar aquí? Al completar esta sección, incluya a TODOS los miembros del grupo familiar
• que sean niños de 18 años o menos, Y que reciben respaldo del ingreso del grupo familiar;
• que estén bajo su cuidado en virtud de un acuerdo de acogimiento familiar, a traves de un tribunal o agencia estatal/local o que reúnan los requisitos de jóvenes sin hogar o fugados;
• que sean alumnos que asisten a Colchester Public Schools, independientemente de la edad.
A) Mencione el nombre de cada menor. B) ¿El menor es alumno del C) ¿Tiene algún niño en acogimiento? Si alguno de los D) ¿Alguno de los menores no tiene hogar, se fugó de
Escriba en letra de imprenta el nombre de distrito? Indique el nombre menores mencionados se considera niño en acogimiento, marque su hogar o participa en el Programa Head Start? Si
cada menor. Use una línea de la solicitud de la escuela, el grado y la casilla “Niño en acogimiento familiar” junto al nombre del considera que alguno de los menores mencionados en esta
para cada menor. Al escribir los nombres en marque “Sí” o “No” en la menor. Si SOLO presenta la solicitud para niños en acogimiento, sección cumple con esta descripción, marque la casilla
letra de imprenta, hágalo con claridad. Si hay columna “Alumno” para después de completar el PASO 1, proceda con el PASO 4. “Head Start o Sin hogar/Fugado” junto al nombre del
más niños que líneas en la solicitud, adjunte informarnos qué menores Los niños en acogimiento que residen con usted pueden considerarse miembros menor y complete todos los pasos de la solicitud. El estado de
una segunda hoja con toda la información asisten a la escuela en el de su grupo familiar y deben incluirse en su solicitud. Si presenta la personas sin hogar, fugitivo y Head Start debe confirmarse
requerida para los menores adicionales. Esto distrito. Si marcó “Sí”, escriba solicitud para niños en acogimiento y de otra naturaleza, proceda con el personal apropiado del programa. Si el estado no
también se aplica a los adultos en el Paso 3. el grado del alumno en la con el Paso 3. Nota: Los niños adoptados no se consideran niños puede confirmar, entonces el distrito escolar se comunicará
"MI" es la abreviatura de "inicial del medio". columna “Grado”. adoptivos. Un niño de crianza es un niño menor de edad que ha con usted para completar una solicitud basada en los
Imprima la primera letra del segundo sido puesto bajo custodia estatal y colocado con un adulto con ingresos. Puede optar por proporcionar información de
nombre de cada niño en la sección "MI". licencia estatal, que cuida al niño en lugar de su padre o tutor. ingresos ahora para evitar que el distrito escolar necesite
comunicarse con usted más adelante.
Paso 2: ¿Algún miembro del grupo familiar participa actualmente en snap o tfa?
Si algún miembro del grupo familiar (incluido usted) participa en el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP) or Asistencia Temporal Familiar (TFA), sus hijos reúnen los requisitos para
recibir comidas gratuitas en la escuela.
A) Si ningún miembro del grupo familiar B) Si un miembro del grupo familiar participa en alguno de los programas mencionados anteriormente:
participa en los programas mencionados • Escriba un número de caso para SNAP o TFA. Solo debe proporcionar un número de caso. Si participa en uno de estos programas y no sabe su número de
anteriormente: caso, comuníquese con su asistente social de DSS.
• Deje en blanco el PASO 2 y proceda Nota: No use un número de beneficios médicos de HUSKY puesto que este número no corresponde a un número de caso de SNAP o TFA. También
con el PASO 3. se recomienda (aunque no es obligatorio) que presente un comprobante de este número de caso de SNAP o TFA al presentar la solicitud para su
procesamiento. El comprobante NO incluye una copia de la tarjeta CONNECT.
• Proceda con el PASO 4.
Paso 3: Informe el ingreso de todos los miembros del grupo familiar
¿Cómo informo mi ingreso?
• Use las tablas “Fuentes de ingresos” y “Ejemplos de Fuentes de ingresos para ninos”, impresas en el reverso del formulario de la solicitud para determinar si su grupo familiar debe informar
ingresos.
• Informe todos los importes como un INGRESO BRUTO SOLAMENTE: Informe todos los ingresos en dólares enteros. No incluya centavos.
o El ingreso bruto es el ingreso total percibido antes de impuestos.
o Muchas personas piensan que el ingreso es el importe que “se llevan a casa” y no el monto “bruto” total. Asegúrese de que el ingreso que informe en esta solicitud NO haya sido reducido para
pagar impuestos o primas de seguros ni se haya deducido ningún otro importe de su salario.
• Escriba “0” en los campos donde no haya ningún ingresos para informar. Todos los campos de ingresos que se dejen vacíos o en blanco también se calcularán como cero. Si escribe ‘0’ o deja algún
campo en blanco, certifica (promete) que no hay ingresos para informar. Si los funcionarios locales sospechan que su ingreso familiar no se informó de forma correcta, se investigará su solicitud.
• Marque con qué frecuencia se recibe cada tipo de ingreso mediante las casillas a la derecha de cada campo.
junio 2023
Página 4 Cómo Solicitar Comidas Gratuitas y a Precio Reducido en la Escuela
3.A. Informe los ingresos obtenidos por los menores
A) Informe todos los ingresos percibidos o recibidos por los menores. Informe el ingreso bruto combinado de TODOS los menores mencionados en el PASO 1 de su grupo familiar en la casilla “Ingresos
de menores”. Solo considere el ingreso de los niños en acogimiento si presenta la solicitud para ellos junto con el resto de su grupo familiar.
¿Qué es el ingreso de menores? El ingreso de los menores es el dinero que no proviene del grupo familiar y que se paga DIRECTAMENTE a sus hijos. Muchos grupos familiares no perciben un ingreso de
menores.
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3.B. Informe los ingresos obtenidos por los adultos
¿A quién debo mencionar aquí? Al completar esta sección, incluya a TODOS los miembros adultos del grupo familiar que residen con usted, y comparten el ingreso y los gastos, incluso si no son parientes y si no
reciben su propio ingreso.
NO incluya lo siguiente: Personas que residen con usted, pero que no se mantienen con el ingreso de su grupo familiar Y no aportan ingresos a su grupo familiar o bebés, niños y alumnos ya mencionados en el
PASO 1.
B) Incluya los nombres de los miembros adultos del C) Informe los ingresos del trabajo. Informe todos los ingresos del D) Informe el ingreso de la asistencia pública/manutención de
grupo familiar. Escriba en letra de imprenta el nombre de trabajo en el campo “Ingresos del trabajo” en la solicitud. Generalmente, menores/pensión alimenticia. Informe todos los ingresos
cada miembro del grupo familiar en las casillas “Nombres esto se refiere al dinero percibido por hacer un trabajo. Si trabaja de forma correspondientes en el campo “Asistencia pública/manutención de
de los miembros adultos del grupo familiar (nombre y independiente en un negocio o es el propietario de una granja, debe informar menores/pensión alimenticia” de la solicitud. No informe el valor en
apellido).” No incluya ningún miembro del grupo familiar su ingreso neto. El ingreso neto es su ingreso después de que se hayan efectivo de ningún beneficio de asistencia pública que NO se incluya en el cuadro. Si
mencionado en el PASO 1. Si un menor mencionado en el restado los impuestos y las deducciones. se percibe algún ingreso por manutención de menores o pensión
PASO 1 percibe un ingreso, siga las instrucciones en el alimenticia, solo informe los pagos por orden judicial. Se deben
PASO 3, parte A. ¿Qué pasa si tengo varios trabajos? Incluye cada trabajo por separado informar los pagos informales, aunque regulares, como “otros”
ingresando su nombre e ingresos de cada trabajo en una nueva línea. Agregue ingresos en la parte siguiente.
una hoja de papel adicional si es necesario.
¿Qué sucede si soy trabajador independiente? Informe el ingreso de ese
trabajo como un importe neto. Esto se calcula restando de los ingresos
brutos el total de los gastos operativos de su negocio.
E) Informe el ingreso de pensiones/jubilaciones/otros F) Informe el tamaño del grupo familiar en total. Ingrese la cantidad G) Proporcione los últimos cuatro dígitos de su número del
ingresos. Informe todos los ingresos correspondientes en total de miembros del grupo familiar en el campo “Total de miembros del seguro social. Un miembro adulto del grupo familiar debe ingresar los
el campo “Pensiones/jubilaciones/otros ingresos” de la grupo familiar (menores y adultos)”. Esta cantidad DEBE ser igual a la últimos cuatro dígitos de su número del seguro social en el espacio
solicitud. cantidad de miembros del grupo familiar mencionados en el PASO 1 y el proporcionado. Usted reúne los requisitos para solicitar los beneficios
PASO 3. Si hay algún miembro de su grupo familiar que no haya incluido en incluso si no tiene un número del seguro social. Si ningún miembro
¿Qué pasa si recibo ingresos de múltiples fuentes en la solicitud, vuelva y agréguelo. Es muy importante que incluya a todos los adulto del grupo familiar tiene un número del seguro social, deje este
esta categoría? Incluye cada fuente por separado miembros de su grupo familiar puesto que el tamaño del grupo familiar espacio en blanco y marque la casilla a la derecha titulada “Marque si
ingresando su nombre e ingresos de cada fuente en una afecta su elegibilidad para recibir comidas gratuitas y a precio reducido. no tiene un numero de Seguro Social”.
nueva línea. Agregue una hoja de papel adicional si es
necesario.
Paso 4: Información de contacto y firma del adulto
Un miembro adulto del grupo familiar debe firmar todas las solicitudes. Al firmar la solicitud, ese miembro del grupo familiar promete que toda la información se proporcionó de
forma honesta y completa. Antes de completar esta sección, también asegúrese de que haber leído las declaraciones de privacidad y derechos civiles en el reverso de la solicitud.
A) Brinde su información de contacto. Escriba su B) Escriba en letra de imprenta y firme su nombre. C) Envíe D) Comparta las identidades raciales y
dirección postal actual en los campos proporcionados si Escriba en letra de imprenta el nombre del adulto que firma formulario étnicas de los menores (opcional). En el
esta información se encuentra disponible. Si no tiene una la solicitud. Esa persona firma en la casilla “Firma del completado por reverso de la solicitud, le pedimos que
dirección permanente, esta bien. Es opcional compartir un adulto”. correo Leanne comparta información sobre la raza y la
número de teléfono, un correo electrónico o ambos; sin Ranheim, JJIS etnia de sus hijos. Este campo es opcional
Por favor, devuelva la solicitud directamente a la ESCUELA
embargo, nos ayuda a comunicarnos con usted de su hijo. NO envíe por correo, fax o correo electrónico las solicitudes Café, 215 Halls y no afecta la elegibilidad de sus hijos para
rápidamente si necesitamos contactarlo. completadas o las preguntas sobre las solicitudes a la Oficina del Secretario Hill Rd, recibir comidas gratuitas o a precio
Adjunto de Derechos Civiles del USDA o la elegibilidad de su hijo para Colchester CT reducido en la escuela.
comidas gratuitas o a precio reducido se retrasará. 06415
Departamento de Educación del Estado de Connecticut